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病例授权委托书书委托

委托人（患者）：

姓名：________________

性别：________________

出生日期：____________

身份证号码：__________

联系电话：____________

家庭住址：____________

受托人（代理人）：

姓名：________________

性别：________________

出生日期：____________

身份证号码：__________

与委托人关系：________

联系电话：____________

家庭住址：____________

鉴于委托人因身体原因（或因无法亲自到场），现全权委托受托人处理与委托人病情相关的医疗及法律事务。受托人在上述权限范围内签署的一切文件，委托人均予以认可并承担相应的法律责任。具体授权范围如下：

一、医疗事务代理权限

1.代为办理挂号、就诊、检查、取药、缴费、办理出入院手续等与治疗相关的所有医疗事宜。

2.代为签署《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血同意书》、《病危/病重通知书》及各类医疗知情同意书。

3.代为进行与病情相关的谈话、问诊及接收医生的相关医嘱。

二、病历查阅与复印权限

1.代为前往医院及相关部门查阅、复印、打印委托人的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、影像学资料、病理资料、特殊检查同意书、手术记录、护理记录、病程记录等所有与