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病历提取委托书

委托人（以下简称甲方）：

身份证号码：

联系电话：

受托人（以下简称乙方）：

身份证号码：

联系电话：

签署日期：年月日

鉴于甲方需要获取特定医疗机构的病历资料，乙方同意接受甲方委托，代为办理相关病历提取事宜。双方经协商一致，达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条委托事项

甲方委托乙方前往[填写医疗机构具体名称]提取医疗病历。委托提取的具体内容为：

1.1门诊病历（包括挂号单、门诊手册、诊断证明书、检查检验报告单等）；

1.2住院病历（包括入院记录、出院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、医嘱单、体温单等）；

1.3其他相关医疗档案资料。

第二条委托权限

乙方在办理上述委托事项时的权限包括但不限于：

2.1代为向医疗机构提交病历提取申请及相关身份证明材料；

2.2代为与医疗机构工作人员进行沟通、咨询并签署相关文件；

2.3代为缴纳提取过程中产生的相关费用（如复印费、挂号费等）；

2.4代为领取提取到的病历资料原件或复印件。

第三条费用承担

3.1医疗机构向甲方收取的病历复印费、挂号费、邮寄费、存档费等一切相关费用，均由甲方承担。

3.2若乙方提供有偿代办服务，代办服务费为人民币[金额]元，支付方式为[现金/转账/微信]，在乙方完成委托事项并交付病历资料时一次性支付。

3.3乙方在办理过程中因个人原因产生的其他额外费用，由乙方自行承担。