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病例开具委托书

甲方（委托人）信息：

姓名：__________________

性别：__________________

身份证号码：__________________

联系电话：__________________

联系地址：__________________

乙方（受托人）信息：

姓名：__________________

性别：__________________

身份证号码：__________________

联系电话：__________________

与甲方关系（如有）：__________________

鉴于甲方因个人原因无法亲自前往医疗机构办理相关医疗业务，乙方愿意作为甲方代理人代为处理相关事宜。甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就委托代为办理医疗相关事宜达成如下协议，以资共同遵守。

第一条委托事项

1.1乙方接受甲方委托，代为处理以下医疗相关事务：

1.1.1代为前往医院挂号、排队、缴费。

1.1.2代为向医生陈述甲方病情、病史及相关症状，并协助医生进行必要的身体检查。

1.1.3代为签署《门诊病历》、《诊断证明书》及医生开具的各类处方。

1.1.4代为签署《住院志》、《医嘱单》等住院相关病历资料，并代为领取住院期间产生的检查报告、化验单及药品。

1.1.5代为办理出院手续、领取病历资料复印件及医疗发票。

1.1.6