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病历委托书格式

甲方（委托人）：姓名，身份证号，联系电话，与患者的关系。

乙方（受托人）：姓名，身份证号，联系电话，工作单位。

鉴于甲方因个人医疗事务需要，特委托乙方作为代理人处理相关事宜。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律规定，双方经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

甲方全权委托乙方代为处理与患者（或甲方本人）医疗相关的各项事务，具体包括但不限于：

一、代为复印、摘录、查阅、封存及提取病历资料。

二、代为向医疗机构咨询医疗过程、病情进展及相关诊疗细节。

三、代为缴纳医疗费用及办理相关住院手续。

四、代为办理医疗事故技术鉴定或司法鉴定申请及手续。

五、代为提起医疗损害诉讼、申请伤残等级鉴定、进行后续治疗相关事宜。

第二条委托权限

乙方的代理权限分为一般代理权限与特别授权权限，具体如下：

一、一般代理权限：代为申请、陈述事实、参加庭审辩论，代为签署有关文件。

二、特别授权权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解谈判，签署和解协议、调解协议等法律文书，放弃上诉权利，提起再审等。

第三条委托期限

本委托书自甲方签字并按手印之日起生效，至下列条件之一出现时终止：

一、委托事项办理完毕。

二、甲方书面通知乙方解除委托关系。

三、委托期限届满。

第四条受托人的权利

乙方在代理权限范围内，有权依照法律规定及本协议约定，行使以下权利：

一、有权查阅