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病例查询委托书

委托人（甲方）：________________________

身份证号码：____________________________

联系电话：_____________________________

受托人（乙方）：________________________

身份证号码：____________________________

联系电话：_____________________________

受托方（丙方）：________________________

医疗机构全称：__________________________

联系电话：_____________________________

鉴于甲方因身体原因、时间冲突或异地居住等客观情况，无法亲自前往丙方处办理医疗病历的查询、复印及领取手续，为确保医疗事务顺利办理，甲乙双方经友好协商，就委托查询及处理医疗病历事宜达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条委托事项

1.1甲方委托乙方代表甲方前往丙方处，查询并获取甲方在丙方处的医疗记录。

1.2查询范围包括但不限于：甲方在丙方的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、影像检查资料（如X光、CT、MRI等）、病理资料、手术记录、护理记录等所有与甲方诊疗活动相关的医疗文书。

第二条授权范围

2.1乙方在授权范围内，有权代表甲方与丙方进行