病例复印委托书书.docxVIP

病例复印委托书书

委托人（以下简称甲方）：

姓名：

身份证号码：

联系电话：

现住址：

受托人（以下简称乙方）：

姓名：

身份证号码：

联系电话：

医疗机构信息：

医院名称：

具体科室：

事项如下：

一、委托事项

甲方现委托乙方前往[医院名称]申请复印与甲方相关的病历资料。乙方代为办理复印的具体内容如下：

1.门（急）诊病历资料：包括门诊病历本、挂号单、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料（如X光片、CT片、MRI片等）、体温单等。

2.住院病历资料：包括住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。

二、委托权限

甲方授予乙方办理上述委托事项的权限包括：

1.代为向医疗机构提出复印申请；

2.代为查阅、核对复印的病历内容；

3.代为领取复印后的病历原件及签署相关确认文件；

4.代为处理与复印过程相关的其他事务。

乙方在办理委托事项过程中，不得擅自涂改、伪造或损毁病历资料，且不得将复印的病历原件带离医疗机构，如需带走，须征得医疗机构同意。

三、委托期限

本委托书自甲方签字之日起生效，至委托事项办理完毕之日止。

四、费用承担

上述委托事项所产生的复印费、邮寄费及其他相关费用由甲方自行承担。

五、声明与责任

1.甲方保证本委托书中填写的所有信息真实、准确、有效。

2