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病历授权委托书

致：[医院名称]

委托人（甲方）：姓名：__________身份证号：____________________联系方式：__________________

受托人（乙方）：姓名：__________身份证号：____________________联系方式：__________________

第一，授权事项

甲方特此授权乙方作为甲方的合法代理人，代表甲方处理在贵院就诊期间产生的所有医疗相关事务，具体包括但不限于病历资料的查阅、复制及相关手续的办理。

第二，授权范围

乙方有权在授权范围内行使以下具体代理权限：

一、查阅、复印、打印甲方在贵院所有的门诊病历、住院病历、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检查检验报告、影像资料及其他医疗文书。

二、代为办理甲方的出院手续、医疗费用结算及缴纳事宜。

三、代为签署与上述医疗事务相关的文件，包括但不限于知情同意书、病历资料交接确认单、和解协议及其他法律文书。

第三，授权期限

本授权委托书自签字之日起生效，有效期至______年____月____日止，或至甲方诊疗行为结束及病历资料交接完毕之日止。

第四，费用承担

乙方在代理过程中产生的复印费、打印费、代办手续费及交通费用等，均由甲方承担。甲方授权乙方先行垫付上述费用，乙方在办理完相关手续后，甲方应予以全额结算或通过双方约定的方式支付。

第五，声明与保证

1.甲