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病历委托书范本

致：[医疗机构名称]

委托人：[姓名]，性别：[性别]，身份证号码：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，现住址：[详细住址]。

受托人：[姓名]，性别：[性别]，身份证号码：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，与委托人关系：[如：配偶、父母、子女、兄弟姐妹等]。

因委托人[原因，如：行动不便、出差在外、病情需要等]无法亲自前往贵院办理相关医疗事务，现特委托受托人作为本人的代理人，代为处理与本人就医及病历管理相关的所有事宜。代理权限为全权代理，具体事项及权限如下：

一、代为申请查阅、复制本人的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、影像检查资料（包括X光片、CT、MRI、超声、心电图等）、病理资料等所有病历资料，并领取相关复印件。

二、在发生医疗纠纷或争议时，代为办理病历资料的现场封存手续，以及封存后的启封手续。

三、代为接收贵院发出的所有医疗文件、证明材料，并代为办理病历资料的邮寄送达手续。

四、代为缴纳查阅、复印、封存、邮寄等相关产生的费用。

五、受托人在代理期间，不得将上述委托事项转委托给第三人，未经委托人书面同意，受托人不得转委托。受托人在办理上述事务过程中所签署的一切文件、手续，委托人均予以认可，并承担由此产生的一切法律后果。

六、委托期限自本委托书签署之日起生效，至[日期]止。委托事项办理完毕或代理期限届满之日，本委托