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内镜下食管静脉曲张套扎术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________

当前诊断：肝硬化门静脉高压症（失代偿期）、食管胃底静脉曲张（中/重度）

尊敬的患者及家属：

您因“肝硬化门静脉高压症、食管胃底静脉曲张”收入院治疗。经多学科评估，您目前存在食管静脉曲张破裂出血的高风险（根据Child-Pugh分级/胃镜下红色征评估），需通过内镜下食管静脉曲张套扎术（EndoscopicVaricealLigation,EVL）降低出血风险或治疗活动性出血。为帮助您充分了解该操作的必要性、具体过程及潜在风险，现向您详