监控审核中发现的主要问题.docxVIP

医疗服务监控系统审核中常见的主要问题

一、目前运行的医学规则，详见下表。

序号

规则类型

1

诊疗项目收费冲突

2

诊疗项目超限次（单次住院）

3

超时间收费

4

诊疗项目适应症相关性（住院）

5

项目间依赖

6

诊疗项目超限次（分组）

7

超范围检验

8

超范围检查

9

限病种使用

10

诊疗项目性别限制

11

检验与药物适应症相关性（住院）

12

限病种使用

13

限儿童（药品）

14

限儿童（诊疗）

15

诊疗项目性别限制

16

用药与性别不符

17

中药饮片单味拒付

18

中药饮片品种异常

19

成分重复

20

重复用药

21

限工伤保险

22

限生育保险

二、目前运行的医保规则，详见下表。

序号

规则名称

阈值

规则类型

1

参保人一个月门慢-各种恶性肿瘤；就诊金额超过M元（含）

14000

过高费用

2

参保人一个月内慢性肾功能不全（包括非透析治疗和透析治疗）；门慢就诊金额超过M元（含）

14000

过高费用

3

参保人一个月内器官移植术后抗排斥治疗；门慢就诊金额超过M元（含）

14000

过高费用

4

参保人一个月门慢-各种恶性肿瘤；结算次数超过M次（含）

8

频繁就医

5

参保人一个月内慢性肾功能不全（包括非透析治疗和透析治疗）；结算次数超过M次（含）

8

频繁就医

6

参保人一个月内器官移植术后抗排斥治疗；结算次数超过M次（含）

8

频繁就医

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