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工伤调解委托书

委托人（甲方）：[工伤职工姓名]，性别，[民族]，出生日期，身份证号码，住址，联系电话。

（若工伤职工为限制民事行为能力或无民事行为能力人，其法定代理人或监护人可作为委托人，并注明与工伤职工的关系）

受托人（乙方）：[受托人姓名/律师事务所名称]，性别/机构类型，[受托人身份证号码/执业许可证号]，职业（如：律师、法律工作者、近亲属、其他公民等），住址/机构地址，联系电话。

第一条委托事项

委托人因[简述工伤发生时间、地点、原因，例如：“XX年XX月XX日在XX公司工作时因XX原因受伤”]所受工伤一事，与[对方当事人，例如：XX公司/XX单位]就工伤赔偿事宜进行调解，特委托受托人作为委托人的代理人，处理相关事宜。

第二条委托权限

受托人的代理权限为：

1.代为承认、放弃、变更工伤赔偿请求；

2.代为进行协商、谈判，提出调解方案；

3.代为接收、签署相关调解文书（包括但不限于工伤调解协议书、收款确认书等）；

4.代为处理与工伤调解相关的其他一切事宜。

第三条委托期限

本委托书自委托人签字（或盖章）之日起生效，至[具体截止日期，例如：XX年XX月XX日]止。或：至本次工伤调解事宜终结（包括达成调解协议、调解不成、委托人单方解除委托等）之日止。

第四条双方的权利与义务

（一）委托人的权利与义务

1.委托人权利：

(1)要求