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2026年卫生院签约居民健康履约上门随访实施方案

一、方案背景

2025年辖区常住居民18927人，家庭医生签约覆盖率76.2%，其中重点人群签约覆盖率92.1%，但2025年上门随访履约率仅68.4%，高血压、糖尿病患者规范管理率分别为72.3%、69.8%，重点人群健康问题响应滞后率达14.7%，存在随访频次不足、服务内容同质化、健康干预落地性差等短板。为落实《“健康中国2030”规划纲要》及基层医疗卫生服务能力提升三年行动要求，夯实家庭医生签约服务履约质量，切实保障签约居民健康权益，结合本院服务能力及辖区居民需求，制定本实施方案。

二、工作目标

（一）总体目标

2026年底实现签约居民上门随访履约率≥95%，重点人群（高血压、糖尿病、老年人、孕产妇、儿童、残疾人、低保特困人员、肺结核患者、严重精神障碍患者）规范管理率≥90%，居民签约服务满意度≥90%，重点人群慢性病控制率较2025年提升8个百分点以上，建立“签约-随访-干预-反馈-跟踪”的全闭环健康管理体系。

（二）阶段目标

1.1-3月：完成辖区签约居民底数摸排、服务团队组建、随访工具配备、人员培训及宣传动员，重点人群分类标识率100%，随访人员培训合格率100%。

2.4-9月：按进度完成随访任务，履约率每月不低于年度任务的8%，6月底履约率≥50%，9月底履约率≥75%，慢性病患者随访数据上传及时率≥98%。

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