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医保办事委托书

委托人（甲方）：姓名__________，身份证号码________________________，联系电话________________________，住址____________________________________，医保类型□职工医保□城乡居民医保□其他__________，医保卡号/社保卡号________________________。

受托人（乙方）：姓名__________，身份证号码________________________，联系电话________________________，住址____________________________________，与委托人关系□配偶□父母□子女□其他近亲□朋友□单位经办人□其他__________。

委托事项：甲方因__________（填写原因，如“行动不便无法亲自办理”“异地就医需代办”等），自愿授权乙方代为办理以下医保相关事务（可多选）：

（一）医保卡/社保卡事务：□挂失□补办□激活□密码重置/修改□销户□卡状态查询□其他__________；

（二）医保待遇办理：□门诊/住院医疗费用报销（报销类型□普通门诊□住院__________）、□异地就医备案（□备案登记□备案取消□备案信息变更，备案地__________）、□医保关系转移（□转入□转出，转出地/转入地_______