医保开药委托书.docxVIP

医保开药委托书

第一条委托事项

委托人（甲方）因[简述原因，如行动不便、工作繁忙、身处异地等]，特委托受托人（乙方）代为前往[可填写具体医疗机构名称或“委托人选择的医保定点医疗机构”]凭委托人的医保凭证（医保卡/医保电子凭证）开具处方药。开药范围限于委托人[日期，如：XXXX年XX月XX日]至[日期]期间，由[医生姓名，如：XX医生]开具的处方（处方编号：XXX，或附处方复印件）所列药品。

第二条委托权限与范围

受托人（乙方）的权限仅限于：

1.持委托人（甲方）的有效医保凭证（医保卡号：[请填写医保卡号]，或医保电子凭证）前往指定医保定点医疗机构/药店；

2.向医生/药师出示委托人的处方（或提供处方相关信息）；

3.按照处方要求代为领取药品；

4.代为支付药品的个人自付部分费用（如适用）；

5.领取药品后，将药品及医保凭证（如实体卡）安全交还委托人（甲方）。

受托人（乙方）不得擅自更改药品品种、数量、剂量；不得利用委托人的医保凭证进行非委托人本人的医保消费；不得将医保凭证用于其他任何用途；不得将处方药品转卖、赠与或用于其他非委托人治疗目的。

第三条委托期限

本委托期限自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止。如委托期限届满，委托事项尚未办理完毕，双方可协商是否延长委托期限，并签订书面补充协议。

第四条双方的权利与义务

委托人