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医院告知委托书

委托人（甲方）信息：

姓名：________________性别：____年龄：____身份证号码：________________

联系方式：________________与患者关系：________________

患者姓名：________________病历号/住院号：________________

受托人（乙方）信息：

姓名：________________性别：____年龄：____身份证号码：________________

联系方式：________________与委托人（患者）关系：________________

住址：________________

医院方（丙方）信息：

医院全称：________________地址：________________

联系方式：________________

甲乙丙三方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就甲方委托乙方代为接受丙方医疗相关告知及行使相关权利事宜，达成如下协议：

第一条委托事由与原因

甲方因________________（例如：患者需进行XX手术无法亲自签署知情同意书、患者临时外出无法及时听取病情告知等），特委托乙方代为接受丙方对患者________________（患者姓名）的医疗相关告知并行使本委托书约定的相关权利。

第二条委托权限

乙方在委托权限内