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医院检测委托书

甲方（委托方）：________________________（个人/单位）

个人：姓名：________________性别：______身份证号：________________________

联系方式：________________________住址：________________________

单位：名称：________________________统一社会信用代码：________________________

法定代表人/负责人：______________地址：________________________

联系方式：________________________

乙方（受托方）：________________________（医院全称）

医疗机构执业许可证编号：________________________地址：________________________

法定代表人：________________________联系方式：________________________

鉴于：

甲方因________________________（简述原因，如健康体检、临床诊断需要、科研目的等），需委托乙方进行特定的医