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手术科室医疗质量管理及持续改进评价体系与考核标准（100分）

考核项目

考核标准

考核方法

分值

扣分标准

一.

科室质量管理工作

1.科室有质量与安全管理小组。

2.质量与安全管理小组有质量控制计划。

3.质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次.

4.质控工作能体现质量持续改进。

5.按时参加医院、科室会议并及时传达内容。

6.科室质控资料齐全。

7.科室管理规范、符合标准。

1.检查科室质量与安全管理小组质控记录小组质控记录。

2.是否按时参加医院及科室会议。

3.是否及时传达会议内容。

4.科务会记录是否齐全。

20分

1.每项不符合要求扣2分。

2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分。

3.各管理小组每缺1次季度总结分析扣1分，内容简单扣0.5分。

二.

依法执医

1.执行相关法律法规及诊疗指南、操作规程。

2.严格执行人员、技术准入制度。

3.外来人员会诊有登记备案。

4.外出会诊、手术等行为均正规上报、审批。

5.严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。

6.严格执行手术分级管理制度。

1.检查诊疗工作中相关法律法规及诊疗指南、操作规程执行落实情况。

2.检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。

3.检查科室开展新技术准入及质控记录。

4.有无私自外出会诊、手术等。

5.有无越权操作记录

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