医疗合同协议.docx

医疗合同协议

甲方（医疗机构）：_________________________（名称）

法定代表人/主要负责人：____________________

医疗机构执业许可证号：____________________

地址：___________________________________

乙方（患者）：_________________________（姓名/名称）

身份证号/护照号/统一社会信用代码：__________

（如适用）代理人：_________________________（姓名）

身份证号/护照号/统一社会信用代码：__________

联系方式：________