眼科视光配镜合同（2025年青少年弱视治疗）.docxVIP

眼科视光配镜合同（2025年青少年弱视治疗）

甲方（服务提供方）：[填写服务提供方全称]

统一社会信用代码/执业许可证号：[填写相关证件号码]

地址：[填写服务提供方详细地址]

联系电话：[填写服务提供方联系电话]

乙方（接受服务方）：[填写患者姓名]（性别：[填写性别]，年龄：[填写年龄]）

监护人：[填写监护人姓名]，与患者关系：[填写关系]，身份证号码：[填写监护人身份证号码]

地址：[填写患者及监护人详细地址]

联系电话：[填写患者及监护人联系电话]

根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方子女（患者）[填写患者姓名]的青少年弱视治疗配镜服务事宜，协商一致，订立本合同。

第一条服务内容与范围

1.1甲方可为乙方子女提供以下一项或多项服务：

(1)负责乙方子女的眼部健康检查，包括但不限于视力测试、电脑验光、综合验光、眼压测量、裂隙灯检查、眼底检查等；

(2)根据检查结果，进行弱视专业诊断与评估，判断弱视类型、程度及斜视情况；

(3)为乙方子女验配合适度数的矫正镜片，包括但不限于单光镜片、双光镜片或多焦点镜片，材质为[填写镜片材质，如树脂]，折射率为[填写折射率，如1.60]，镜片类型为[填写镜片类型，如非球面]；

(4)如有需要，根据治疗方案，验配合适的特殊治疗镜片，如棱镜