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中医胎漏胎动不安（肾虚）病历模版.docx

中医胎漏胎动不安（肾虚）病历模版.docx

    中医胎漏胎动不安（肾虚）病历模版

    一、一般信息

    姓名：性别：女年龄：岁民族：籍贯：

    职业：婚姻状况：已婚身高：cm体重：kgBMI：kg/㎡

    血压：/mmHg心率：次/分呼吸：次/分体温：℃

    联系电话：住址：

    就诊日期：年月日节气：节气对应体质偏向：□平和□阳虚□阴虚□肾虚

    病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

    末次月经：年月日预产期：年月日停经天数：天

    孕产史：G_P_，既往顺产_次、剖宫产_次、流产_次（自然流产_次、人工流产_次、药物流产_次），不良孕产史：□无□有：（如多次自然流产、胎停育、胎儿发育异常等，记录发生孕周及原因）

    既往史：

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