养老院失能老人照护服务满意度调查问卷.docx

养老院失能老人照护服务满意度调查问卷

尊敬的长辈家属/监护人：

您好！为了解养老院失能老人照护服务的实际需求与质量现状，我们开展本次调研。问卷采用匿名形式，仅用于学术研究与服务优化参考，您的真实反馈对提升失能老人照护水平至关重要。请根据老人实际照护体验，耐心填写以下内容。感谢您的支持与配合！

一、基本信息（请在符合项前□打“√”，或填写具体信息）

1.老人基本情况：

□性别：男□女

□年龄：60-69岁□70-79岁□80-89岁□90岁及以上

□失能等级（根据《老年人能力评估》标准）：

轻度失能（生活部分自理，需部分帮助）□

中度失能（生活大部分不能自理，需较多帮助）□