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个体诊所慢性病随访服务满意度调查问卷.docx

个体诊所慢性病随访服务满意度调查问卷.docx

    个体诊所慢性病随访服务满意度调查问卷

    一、基本信息

    （请根据实际情况选择或填写，所有信息仅用于服务改进分析，严格保密）

    1.您的性别：

    □男□女□其他（请注明：________）

    2.您的年龄：

    □18-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□75岁以上

    3.您确诊的主要慢性病类型（可多选）：

    □高血压□2型糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病（COPD）□脑卒中后遗症□类风湿性关节炎□其他（请注明：________）

    4.您在本诊所接受慢性病随访服务的时长：

    □

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