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医院病历书写质量考核指标细则

为进一步加强医院病历质量管理，规范医务人员病历书写行为，提高病历内涵质量，保障医疗安全与患者权益，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法规要求，结合本院实际工作情况，制定本考核指标细则。本细则适用于门（急）诊病历、住院病历（含电子病历）的质量评价，考核对象为具有执业资质的临床医师及参与病历书写的相关医务人员。

一、病历书写基本规范要求（总分20分）

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合反映，需严格遵循“及时、完整、规范、准确、逻辑”五大原则