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医疗机构医疗文书管理规范

第一章总则

第一条为规范医疗机构医疗文书管理，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及规范性文件，制定本规范。

第二条本规范适用于各级各类独立执业的医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健机构、急救中心、门诊部、诊所等。

第三条本规范所称医疗文书，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、音频、视频等各类资料的总和，涵盖门（急）诊病历、住院病历、处方、检查检验报告、知情同意书、护理记录、麻醉记录、手术记录、死亡病例讨论记录、会诊记录、医疗证明文件、医疗质量管控记录等所有与医疗活动相关的文书资料。

第四条医疗文书管理应当遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范、安全、可追溯”的原则，实行“统一领导、分级负责、岗位明确、闭环管理”的管理体系。

第二章组织与职责

第五条医疗机构主要负责人是本机构医疗文书管理的第一责任人，全面负责医疗文书管理的资源配置、制度落实、监督考核等工作。

第六条医疗机构应当设立医疗文书管理委员会（或挂靠医务管理部门），成员由医务、护理、药学、医技、信息、法务、病案管理、医保、纪检等部门负责人及相关专业高级职称人员组成，履行以下职责：

（一）制定、