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医院病案质量自查总结

一、自查工作概况

为落实《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》相关要求，进一步强化病案全流程质量管理，堵塞病案书写、编码、归档、使用各环节漏洞，我院于2024年3月1日-3月31日组织开展全院病案质量专项自查工作。

本次自查采用“科室全量自检+质控科抽样复检+多部门联合督查”三级模式，覆盖全院28个临床科室、4个医技辅助科室、3个行政职能部门。自检阶段要求各临床科室对2023年10月-2024年2月期间所有出院病案进行100%梳理，共完成自检病案18762份；复检阶段由质控科按照15%的比例分层随机抽取不同科室、不同病种、不同医师层级的病案，共抽取复检病案2814份，其中手术科室病案1523份、非手术科室病案1291份，覆盖DRG分组278个，涉及住院医师书写病案1021份、主治医师书写病案1136份、副主任医师及以上书写病案657份；联合督查阶段由医务科、医保科、信息科、病案室共同参与，重点核查病案质量核心问题的整改闭环、编码匹配准确性、病案信息上报合规性三类内容，共核查问题病案426份。

本次自查严格遵循“客观、公正、溯源、可整改”原则，所有问题均明确具体病案号、责任医师、问题类型、发生环节、整改要求，共梳理出各维度问题12大类37项，形成问题台账1份、典型案例汇编1册，为后续病案质量精细化管控提供精准依据