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医院病案室护理资料员岗位职责

一、基础职责

1.病案资料全周期管理

1.1接收与核验

负责全院出院病案的定时回收工作，严格执行“24小时回收制度”：普通病区出院病案回收时效不超过患者出院后2个工作日，ICU、产科、新生儿科等特殊病区涉及多学科诊疗记录的病案，回收时效不超过出院后3个工作日，月度病案回收率需达到100%。回收时逐一核对病案首页、入院记录、病程记录、检查检验报告、手术记录、护理记录、体温单、医嘱单、知情同意书、出院小结等核心模块完整性，按《住院病案书写基本规范》要求核查页号、签名、日期的规范性，发现缺页、漏签、记录不符等问题，立即出具《病案缺项告知单》反馈至对应科室，要求3个工作日内完成补正，补正完成率需达到100%。

1.2整理与编码

对核验合格的病案进行标准化整理：按照“首页在前、护理记录居中、医疗文书在后、辅助资料附尾”的顺序排序，去除金属装订物，采用棉线装订或热压胶装方式装订，确保病案边角对齐、页次连续，无折损、无脱页。严格执行ICD-10（国际疾病分类第十次修订本）、ICD-9-CM-3（手术操作分类第九次修订本临床修订版）编码规则，对出院诊断、手术操作进行精准编码，编码准确率需≥98%，疑难编码需提交编码质控组讨论，2个工作日内完成编码判定，不得随意套用编码库近似条目。编码完成后同步录入医院病案管理系统，录入项包括患者基本信息、出入院日期、诊断编码、手