医院病案编码人员职责.docxVIP

医院病案编码人员职责

一、临床病案编码核心工作职责

（一）疾病分类与手术操作编码精准赋值

严格遵循国际疾病分类ICD-10（2019版国家临床修订版）、手术操作分类ICD-9-CM-3（2017版国家临床修订版）及《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》要求开展编码工作，编码准确率需稳定达到95%以上。

1.编码前需完整查阅住院病案全量内容，包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、病理报告、影像学报告、实验室检验结果、出院记录、医嘱单等核心医疗文档，不得仅依据出院小结或病案首页摘要直接编码。重点核查诊断表述的完整性：如恶性肿瘤需明确原发/继发部位、病理分型、分化程度、TNM分期；糖尿病需明确类型、有无并发症及并发症具体分类；损伤中毒需明确外部原因、损伤部位、损伤程度；妊娠分娩相关疾病需明确妊娠周数、分娩方式、合并症/并发症关联关系。

2.对临床诊断书写不规范、表述模糊的情况，第一时间填写《编码疑问沟通单》反馈至管床医师，24小时内完成沟通修正，不得自行主观臆断临床诊断。例如临床仅诊断“冠心病”时，需明确是否合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭等亚型；仅诊断“骨折”时，需明确是否为开放性、骨折具体部位分型、是否为病理性骨折。

3.手术操作编码需覆盖住院期间全部诊疗操作，不仅包括手术室开展的四级手术，还需纳入病房/内镜室/介