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医院病案室干事工作职责

一、病案日常管理工作

1.病案回收与核对

每日固定2次回收出院患者病案，上午9:00前完成前一日夜间及当日凌晨出院病案回收，下午16:00前完成当日日间出院病案回收，回收覆盖率需达到100%，无遗漏。回收时逐份核对病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验检查报告单、知情同意书、出院小结等核心模块完整性，对照出院患者登记表核查病案数量，回收率当日需≥98%，剩余未回收病案需在3个工作日内追踪至临床科室，确认未提交原因并发放催缴通知单，7个工作日内回收率必须达到100%。对回收病案存在缺页、核心文书缺失的，第一时间向责任医师出具《病案补全告知书》，明确补全时限（普通病案24小时内，死亡、疑难、手术病案12小时内），补全后二次核对无误方可进入下一流程。

2.病案整理与编码

回收核对完成后，24小时内完成病案整理，按照《医疗机构病历管理规定》要求的统一顺序排序，去除重复打印单据、无关纸张，对破损、褶皱的病案页进行修复或规范重打，确保病案装订后页面整齐、顺序无错。整理完成后严格按照ICD-10（国际疾病分类第十次修订本）及ICD-9-CM-3（手术操作分类第九次修订本临床修订版）进行疾病与手术操作编码，编码准确率需≥95%，疑难编码需提交科室编码质控组讨论，或联系临床医师核实诊疗细节后确定，禁止主观臆断编码。编码完成后同步录入病案管理系统，