医院病案室编码员疾病编码职责.docxVIP

医院病案室编码员疾病编码职责

一、疾病编码核心工作职责

1.编码前资料完整性核查

编码员需在编码前对病案资料的完整性、规范性进行前置核查，核查范围覆盖病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、病理报告、影像学报告、实验室检验报告、出院小结、特殊诊疗记录等全部病案组成部分。依据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》要求，病案首页主要诊断、其他诊断填写完整率需达到100%，病程记录中对所有诊断的支撑依据覆盖率需不低于95%。若存在诊断信息缺失、病情描述模糊、诊断与临床诊疗行为不符、病理结果未关联临床诊断等问题，需在2个工作日内通过医院病案管理系统向管床医师发出质控反馈单，明确标注缺失内容、需补充说明的具体问题，反馈单完成率需达到100%，医师反馈响应时长不超过3个工作日，避免因资料不全导致编码偏差。

2.主要诊断编码选择

严格遵循《疾病分类与代码国家临床版2.0》《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2021版）》及ICD-10编码规则进行主要诊断选择：优先选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断作为主要诊断，主要诊断编码正确率需≥95%。针对不同场景明确细化规则：

急诊入院后手术治疗的患者，优先选择手术治疗的疾病作为主要诊断；

肿瘤患者住院仅行放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗的，分别选择Z51.0（放射治疗疗程）、Z51.1（化疗疗程）、Z51.8（其他肿瘤靶向