医院门诊医保结算失败应急处置演练脚本.docxVIP

医院门诊医保结算失败应急处置演练脚本

一、演练基本信息

项目

内容

演练时间

202X年X月X日14:30-16:00

演练地点

医院门诊一楼收费大厅、信息中心机房、医保办办公室

演练目的

检验门诊医保结算失败应急处置流程的可操作性，提升收费人员、医保经办人员、信息运维人员、导诊人员的协同处置能力，降低结算故障对患者就医体验的影响，避免医保基金流失风险

参演人员

收费组组长1名、收费员3名、医保办专员2名、信息中心工程师2名、导诊人员2名、模拟患者5名（含普通居民医保、职工医保、门诊慢特病、异地就医、生育保险5类参保人群）、院感专员1名、应急办观察员1名

演练依据

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》、本院《信息系统故障应急预案》《医保结算异常处置规程》

二、演练场景设定

本次演练模拟核心场景：14:30门诊收费高峰时段（实时在院门诊患者327人，待结算患者48人），医保局端实时结算接口突发异常，所有门诊医保结算请求均返回“接口调用失败，错误码：E0015-医保中心服务无响应”报错，线下刷卡、电子医保凭证刷脸均无法完成结算，故障持续时间预计40分钟。

演练覆盖三类子场景：①接口临时故障短时间可恢复场景；②故障超30分钟无法及时恢复场景；③故障恢复后补结算、对账全流程场景。

三、演练流程及处置步骤

阶段1：故障触发与初步研判（14:30-14: