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中医瘾疹（胃肠湿热）病历模版.docx

中医瘾疹（胃肠湿热）病历模版.docx

    中医瘾疹（胃肠湿热）病历模版

    一般项目

    姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：

    婚况：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：出生地：

    籍贯：现住址：联系电话：

    身份证号：入院日期：年月日时分

    记录日期：年月日时分病史陈述者：□患者本人□家属□其他陈述可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠

    过敏史：□无□有：过敏原表现家族史：父：母：，□否认遗传性/传染性皮肤病病史□有：

    个人史：吸烟史：□无□有：年，支/日，□已戒烟年；饮酒史：□无□有：年，g/日，□已戒酒年；饮食偏好：□嗜肥甘厚味□嗜辛辣□嗜酒□嗜生冷□清淡规律□其他疫区旅居史：□无□有：

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