医疗事故患者后续整形修复手术知情同意书.docxVIP

医疗事故患者后续整形修复手术知情同意书

患者姓名：_性别：□男□女年龄：岁身份证号：

联系电话：_联系地址：_

原医疗事故发生机构：_医疗事故鉴定文书编号：_

医疗事故等级：□四级□三级戊等□三级丁等□三级丙等□三级乙等□三级甲等□二级戊等□二级丁等□二级丙等□二级乙等□二级甲等□一级乙等□一级甲等

原医疗事故所致损伤部位及类型：

拟手术日期：_年_月_日拟实施手术名称：

拟麻醉方式：□局部浸润麻醉□神经阻滞麻醉□椎管内麻醉□全身麻醉手术主诊医师：_职称：_

一、术前病情与手术目的告知

经我院术前详细查体及辅助检查（检查项目：□血常规□凝血功能□肝肾功能□传染病筛查□心电图□胸部X线片□局部超声□CT□MRI□其他_），明确术前诊断为：_（系前述医疗事故所致损伤，本次手术为针对该损伤的整形修复手术，不属于常规初次美容整形手术）。

本次手术的核心目的为：改善原有损伤导致的外观畸形，缓解局部不适症状，取出致病性残留异物，恢复受损部位部分生理功能，降低远期并发症发生风险，最终提高患者生活质量。我（患者）已充分知晓：由于本次手术为二次及以上修复手术，局部组织存在广泛瘢痕粘连、原有解剖结构紊乱、组织血供条件差，手术难度、风险均显著高于常规同类初次整形手术，且受原有损伤程度限制，本次手术无法保证完全恢复至损伤发生前的正常组织形态