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医疗卫生机构医疗质量管理整改报告

一、整改工作概况

本次医疗质量管理整改工作依据《医疗质量管理办法》《医疗机构评审标准实施细则（2022版）》《国家医疗质量安全改进目标（2024年）》及省、市卫生健康委2024年第一季度医疗质量专项督导反馈意见开展，整改周期为2024年4月15日-2024年6月30日，覆盖全院12个临床科室、4个医技科室、8个行政职能部门，涉及在岗医务人员共682人。整改前，我院2024年第一季度核心医疗制度落实合格率为82.3%，住院患者总不良事件发生率为0.87‰，三级手术术前讨论完成率为91.2%，临床路径完成率为78.5%，抗菌药物使用强度（DDDs）为52.3DDDs/百人天，患者满意度调查得分为89.2分。本次整改以“问题导向、溯源追责、系统优化、长效管控”为原则，累计梳理问题4大类27项，制定整改措施72条，截至报告出具日已完成整改25项，剩余2项为长效机制建设类持续推进事项，整改完成率92.6%。

二、存在的主要问题及成因分析

（一）核心医疗制度落实不到位

本次督导共抽查归档病历300份、运行病历150份，发现核心制度落实问题共39例，问题发生率为8.67%。其中三级查房制度问题占比35.9%，主要表现为副主任医师以上职称人员每周查房频次不足要求的60%，部分查房记录仅罗列症状未包含病情分析、诊疗方案调整意见；术前讨论制度问题占比23.1%，12例