预防颅内高压的护理个案.docVIP

颅内高压预防护理个案

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“突发头痛伴恶心呕吐3小时”入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳，最高达180/110mmHg。入院时意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级。头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约30ml，中线结构向右侧偏移约0.5cm。初步诊断为：高血压性脑出血，颅内压增高。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。

意识状态：格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分（睁眼反应3分，语言反应3分，运动反应4分）。

神经系统症状：头痛剧烈，呈持续性胀痛，伴喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物；右侧肢体活动障碍，肌力3级，左侧肢体肌力4级；双侧巴氏征阳性。

其他：患者烦躁不安，有尿失禁现象。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体活动障碍，担心预后，情绪焦虑、恐惧；家属对疾病相关知识缺乏了解，表现出紧张、担忧。

三、护理问题

急性疼痛：与颅内压增高导致脑膜、血管及神经受刺激有关。

意识障碍：与脑出血、脑水肿导致脑组织缺血缺氧有关。

有受伤的危险：与意识障碍、烦躁不安有关。

潜在并发症：脑疝、上消化道出血、肺部感染等。

焦虑/恐惧：与担心疾病预后、角色改变有关。

四、护理目标

患者头痛症状减轻或消失，颅内压维持在正常范围。