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儿科急性阑尾炎病历模板

入院记录

一般情况

姓名：[患儿姓名]性别：[男/女]年龄：[5]岁民族：[汉族]

出生地：[省/市]现住址：[详细住址]入院时间：[202X年X月X日X时X分]

记录时间：[202X年X月X日X时X分]病史陈述者：[患儿父母/监护人]可靠程度：[可靠]

主诉

右下腹持续性疼痛伴发热12小时，加重伴呕吐3小时。

现病史

患儿于入院前12小时（昨日夜间），无明显诱因出现脐周隐痛，呈持续性，疼痛程度中等，可忍受，无放射痛，当时未予重视，患儿尚能入睡。入院前8小时，腹痛转移并固定于右下腹，疼痛性质转为阵发性绞痛，程度较前明显加剧，患儿烦躁不安，拒绝行走。入院前3小时，患儿出现发热，自测体温最高达38.8℃（腋温），无寒战、抽搐。伴随出现非喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物（含未消化食物），量中等，不含咖啡样物及胆汁，呕吐后腹痛未缓解。患儿自发病以来，精神欠佳，食欲明显减退，近24小时未进食，进水少量。大便未解，小便色黄、量可。家属为求进一步诊治，遂急来我院，门诊查血常规示：白细胞计数18.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85.0%，C反应蛋白（CRP）45mg/L。门诊腹部彩超提示：右下腹阑尾区探及管状低回声结构，直径约1.2cm，壁厚水肿，周围可见液性暗区。门诊以“急性阑尾炎”收住入院。

既往史

平素体健。否认“肝炎”、“结核”