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耐药结核特殊人群流行病学调查表

填表说明

1.适用范围：本表用于耐药结核高危特殊人群的流行病学基线调查与随访登记，所称特殊人群包括HIV感染者、糖尿病患者、慢性呼吸系统疾病（尘肺、慢阻肺等）患者、器官/造血干细胞移植术后人群、长期使用免疫抑制剂/糖皮质激素人群、自身免疫性疾病患者、慢性肾功能不全透析人群、羁押/监管场所人员、65岁及以上老年人群、14岁及以下儿童、跨县域流动人口、既往结核病患者、活动性肺结核患者密切接触者等耐药结核发病风险较高的群体。14岁及以下儿童调查可根据实际情况调整部分指标。

2.填写要求：调查员需接受统一的结核病流行病学、耐药结核判定标准等相关培训后方可开展调查，所有信息需结合调查对象自述、定点医疗机构就诊病历、疾控中心结核病管理信息系统数据、实验室检测报告交叉核验，最大限度降低回忆偏倚。无特殊说明的选项均为单选题，在对应选项前的□内打√；多选题需在所有符合项前的□内打√，开放题需根据实际情况如实填写，确无法获取信息的空项需注明“不详”。

3.信息保密要求：本表采集的所有个人信息仅用于耐药结核流行病学特征分析、防控策略制定等公共卫生用途，严格按照涉密健康数据管理规范存储，不得向任何第三方泄露，不得用于非公共卫生类商业、行政等用途。

4.编码规则：本表统一设置12位调查编码，前6位为调查对象现住址对应的国家统一行政区划代码，第7-8位为调查开展年份的后两位数字