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禽流感H26N19重点病例流行病学调查表

本调查表适用于新型禽流感病毒H26N19核酸阳性、抗原阳性或病毒分离确认的散发确诊病例、聚集性病例关联个案、输入性疑似/确诊病例的流行病学溯源调查，所有填报信息需由2名及以上经过省级及以上现场流行病学培训的调查人员逐一核实，缺失信息需标注“待核实”，核实后24小时内补充更新，所有时间节点精确到小时，地址信息精确到村/社区单元级，个人敏感信息严格按照生物安全及个人信息保护要求加密存储，仅限疫情防控专班内部调用，不得外泄。所有调查内容需按照“一人一档”要求建立纸质档案和电子档案，纸质档案需由调查人员、审核人员签字确认后归档，保存期限不少于5年；电子档案需采用加密服务器存储，访问权限需经疫情防控专班主要负责人审批。调查过程中需同步收集佐证材料，包括但不限于病例的购药记录、就诊病历、检测报告、消费支付记录、行程轨迹佐证、相关场所监控录像、相关人员的询问笔录、环境及禽类采样检测报告等，所有佐证材料需随调查表一并归档，确保调查结论可追溯、可验证。若调查过程中发现病例为聚集性疫情关联病例，需同步启动聚集性疫情专项调查，本调查表作为聚集性疫情调查的核心附件上报至同级疫情防控指挥部及上级疾控部门。

1病例核心基础信息

1.1个人标识信息

姓名（填报身份证登记姓名，如有曾用名需在备注栏标注）：

性别：□男□女

身份证号：

出生日期：____年____月_