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医疗机构医疗质量安全核心制度细则

第一章总则

为进一步规范本机构全部医疗活动行为，筑牢医疗质量安全底线，切实保障患者合法权益，本细则严格依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）《医疗事故处理条例》《医疗机构从业人员行为规范》等现行法规制定，适用于本机构所有临床、医技、行政后勤岗位涉及医疗服务的全部工作人员。本细则实施后，所有医疗服务环节必须严格对照执行，总体管控目标为年度医疗不良事件发生率控制在0.3‰以下，住院患者满意度不低于92%，医疗文书书写合格率不低于95%，核心制度执行全流程覆盖率达到100%。本细则所有要求均为强制性执行标准，任何科室、任何个人不得随意放宽执行尺度。

第二章组织与职责

一、医疗质量管理委员会职责

本机构医疗质量管理委员会由机构主要负责人担任主任委员，分管医疗工作的副院长担任副主任委员，成员包含医务部、护理部、质控部、感控科、药学部、信息科负责人以及各临床科室、医技科室主任，委员会每季度至少召开1次全体会议，专题审议核心制度落实情况、医疗质量安全事件处置方案、年度质量改进目标等内容，所有会议决议必须形成正式书面文件下发至各科室执行。

二、职能部门管理职责

医务部作为核心制度落地的牵头管理部门，每月至少组织1次全覆盖的核心制度落实专项督查，负责组织核心制度相关培训、考核、事件调查、整改跟踪等