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出院记录书写规范与模板指南

第一章总则

本指南依据《病历书写基本规范》卫医政发〔2010〕11号、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》国卫医发〔2013〕31号、《住院病历质量评价标准（2016年版）》国卫办医函〔2016〕1090号相关要求制定，适用于全国各级各类开展住院诊疗服务的医疗机构，包括三级综合医院、二级专科医院、基层乡镇卫生院、社区卫生服务中心所有住院患者的出院记录书写与管理工作。

出院记录是经治执业医师对患者整个住院期间诊疗过程的系统性总结，是患者后续门诊随访、慢性病管理、异地就诊的核心法定医疗文书，同时也是医疗纠纷判定、医保报销核算的重要依据，所有医疗机构必须严格落实书写管控要求。基本书写原则明确为三项，第一是真实性原则，所有记录内容必须完全贴合患者实际诊疗情况，不得虚构、篡改、遗漏核心信息；第二是时效性原则，出院记录必须在患者出院后24小时内完成全部书写、审核、签字流程，不得拖延；第三是规范性原则，所有表述必须使用临床医学通用术语，诊断名称符合ICD-10编码规范，不得使用口语化、模糊化自定义表述。

所有出院记录书写人员必须取得对应类别的执业医师资质，未取得执业资质的实习医师、规培医师可以协助整理资料，但是最终完成的出院记录必须由带教执业医师审核签字确认后方可生效。出院记录不得采用刮涂、黏贴等方式修改，确需修改的必须在错误内容上划双线标识，在旁边标注正确内容