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精神科临床诊疗指南及操作规范

一、接诊与初始评估规范

（一）接诊基本要求

接诊需在封闭独立、隐私保护的诊室进行，室内温度控制在22~26℃，seating安排为医患夹角90°~120°，避免直接面对面的对立感，禁止非诊疗相关人员在场（危机状态、未成年人需监护人陪同除外）。接诊时间首次访谈不短于30分钟，复诊不短于15分钟，保证信息采集充分。

（二）信息采集规范

1.一般人口学信息：需完整记录姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、居住地址、联系方式、文化程度、宗教信仰、主诉、现病史采集起始时间、资料提供者及可靠性评估，资料提供者可靠性需标注：（1）完全可靠（患者本人能够清晰表述）；（2）部分可靠（需监护人补充印证）；（3）不可靠（完全由他人代述）。

2.现病史：按时间轴顺序采集：（1）起病诱因：包括精神刺激、躯体疾病、药物使用、生活事件等，明确诱因与起病的时间关联；（2）起病缓急：急性起病（1个月）、亚急性起病（1~3个月）、慢性起病（3个月）；（3）核心症状：按精神活动各维度逐一记录，包括感知觉、思维、情感、意志行为、认知功能、自知力变化；（4）症状演变：记录症状加重、缓解、波动的时间节点与诱发因素；（5）诊治经过：记录既往就诊机构、诊断结果、治疗方案（药物名称、剂量、疗程、疗效、不良反应）、无治疗史需明确标注；（6）目前功能影响：采用功能大体评定量表（GAF）量化评估，0~