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病案管理质量考核实施细则

为全面落实《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《病案管理质量控制指标（2021年版）》相关要求，全面规范医疗机构病案全流程管理行为，堵塞病案管理漏洞，保障病案数据真实、准确、完整、安全，特制定本实施细则。所有考核环节全程留痕、可追溯，所有评分标准全部量化，无模糊裁量空间，直接适用于各级各类二级及以上医疗机构病案管理日常考核工作。

第一章总则

一、考核目标

（一）规范病案全流程管理行为

通过全覆盖、高频次的质量考核，打通病案从临床书写、回收归档、编码加工、存储利用到销毁处置的全链条监管节点，消除病案管理空白环节，确保所有病案流转行为符合国家现行规范要求，杜绝随意修改、隐匿、丢失病案的违规行为。

（二）提升病案数据真实性与应用价值

以考核倒逼临床医师、编码人员、病案管理人员强化责任意识，保障病案首页数据、诊疗记录数据的准确率达到国家质控标准，支撑医院绩效考核、医保付费支付、临床路径管理、疾病监测分析等各类业务场景的合法合规应用，避免因病案数据失真造成医保基金损失、医疗纠纷举证不能等不良后果。

二、适用范围与考核周期

（一）覆盖主体

本细则适用于医疗机构所有临床医技科室、病案管理科、医务科、