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护理文书书写质量考核标准

本标准依据《中华人民共和国护士管理办法》卫生部令第31号、《病历书写基本规范》卫医政发〔2010〕11号、《医疗质量管理办法》国家卫生计生委令第10号、《医疗纠纷预防和处理条例》国务院令第701号制定，适用于各级各类医疗机构所有在岗注册护士、护理规培人员、护理实习人员的护理文书书写质量全流程考核，所有考核结果直接与个人绩效、岗位资质、职称评定挂钩，所有条款均为强制执行项，无特殊豁免情形。

第一章总则

一、考核目的

通过标准化、可量化的考核规则，规范临床护理人员文书书写行为，确保护理文书记录客观、真实、准确、及时、完整、规范，有效降低护理文书书写缺陷率，保障医疗护理安全，维护医患双方合法权益。考核执行过程中严格遵循公平、公正、公开原则，所有考核记录全程留痕，可追溯、可复核。

二、适用范围

本标准覆盖所有临床护理岗位生成的各类护理文书，包括体温单、医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、出入院护理评估单、压疮风险评估单、跌倒坠床风险评估单、疼痛评估单等所有纳入病历管理体系的护理类文件，纸质护理文书、电子护理文书均执行统一考核规则。

三、考核组织架构

各医疗机构需成立固定的护理文书质量管控小组，小组配置为3-5人，由护理部副主任任组长，选取内科、外科、急诊、重症医学科各1名具备5年以上临床护理工作经验、持有省级以上护理质控培训合格证书的护士