中医腹痛（饮食积滞）病历模版.docxVIP

中医腹痛（饮食积滞）病历模版

一般项目

姓名：_性别：□男□女年龄：_岁民族：

籍贯：_出生地：_职业：_婚姻状况：□未婚□已婚□离异□

联系电话：_身份证号：_家庭住址：

入院日期：_年_月_日_时记录日期：_年_月_日_时

病史陈述者：□患者本人□家属□其他可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

主诉

腹胀腹痛天，加重小时。

现病史

患者缘于天前因[□过食肥甘厚味□暴饮暴食□进食生冷不洁食物□饮酒过量□嗜食辛辣刺激食物]后出现脘腹痞满胀痛，以脐周及上腹部为著，疼痛性质为[□胀痛□胀满闷痛□痛而拒按□攻窜胀痛]，进食后疼痛明显加重，排气排便后疼痛稍减，伴[□嗳腐吞酸□恶心呕吐□不思饮食□大便黏腻不爽□便秘□便溏臭如败卵□夜寐不安]，无[□呕血黑便□恶寒发热□肩背放射痛□尿频尿急尿痛]。发病后曾自行服用[□多潘立酮□保和丸□奥美拉唑□未用药]，用药后症状[□略有缓解□无明显改善□进行性加重]。小时前因进食晚餐后上述症状明显加重，腹痛难忍，脘腹胀满不能触按，为求系统中医诊疗来我院就诊，门诊以“中医腹痛（饮食积滞证）”收入院。患者自发病以来，精神状态[□欠佳□萎靡□尚可]，食欲[□极差□纳差□减退]，睡眠[□差□易醒□不安]，小便[□正常□短黄□清长]，大便[□便秘□溏而不爽□今日未行□每日