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乳腺肉瘤病历模版

一般资料：姓名：XXX，性别：女，年龄：42岁，籍贯：XX省XX市，民族：汉族，职业：职员，婚姻状况：已婚，入院日期：XXXX年XX月XX日9:00，记录日期：XXXX年XX月XX日11:30，病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠。

主诉：发现左侧乳腺无痛性肿块4月余，增大明显2周。

现病史：患者于4月前洗澡时无意中触及左侧乳腺外上象限一肿块，约花生米大小（约1.0cm×0.8cm），无自发性疼痛及触痛，无乳头溢液、溢血，无乳房皮肤红肿、发热，无乳头凹陷，无乳房皮肤橘皮样改变，无同侧肩背部放射性疼痛，未予重视，未到医院行任何检查及治疗。后肿块呈进行性增大，2周前患者自觉肿块增大速度明显加快，增至鸡蛋大小，偶伴左侧乳房轻微胀痛，疼痛与月经周期无明显相关性，无发热、乏力，无乳头溢液，为明确诊断进一步治疗来我院门诊就诊，行乳腺彩色超声、乳腺钼靶X线检查提示：左侧乳腺实性占位性病变，考虑恶性肿瘤，肉瘤不除外，BI-RADS4C类，门诊遂以“左侧乳腺占位性病变”收入我科。自发病以来，患者精神状态良好，食欲正常，睡眠因焦虑稍差，大小便正常，体重近4月下降约2.5kg。

既往史：既往体质良好，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认乙型病毒性肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认输血及血制品输注史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会计划免疫。

个人史：生于原