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乳腺肿物切除术手术同意书

患者姓名：性别：年龄：住院号：床号：

科室：乳腺外科术前诊断：□乳腺良性肿物（乳腺纤维腺瘤/乳腺囊肿/乳腺导管内乳头状瘤/其他：）□乳腺可疑恶性肿物□其他：

拟实施手术名称：乳腺肿物切除术□开放乳腺肿物切除术□超声引导下乳腺肿物微创旋切术□术中加做前哨淋巴结活检术□术中根据冰冻结果加做乳腺癌根治/保乳术□其他：

拟实施麻醉方式：□局部浸润麻醉□静脉复合麻醉□全身麻醉□其他：

一、病情与手术必要性告知

经完善术前乳腺查体、影像学及全身检查，目前患者乳腺肿物诊断明确，相关检查结果如下：乳腺超声（检查号：检查日期：）提示目标肿物大小为cm×cm×cm，位于乳腺象限（左侧/右侧），距离乳头cm，BI-RADS分类：□2类□3类□4a类□4b类□4c类□5类；乳腺钼靶（如需，检查号：检查日期：）提示：；乳腺MRI（如需，检查号：检查日期：）提示：；肿瘤标志物CEA、CA153结果：。

术前已完善全身情况评估，排查手术禁忌：血常规提示血红蛋白g/L，白细胞计数×10^9/L，血小板计数×10^9/L，无手术禁忌的贫血、感染或血小板异常；凝血功能提示凝血酶原时间s，国际标准化比值（INR），活化部分凝血活酶时间s，无明显凝血功能障碍；肝肾功能提示谷丙转氨酶U/L，血清肌酐μmol/L，无严重肝肾功能异常；心电图提示，无严重心