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口腔洁治知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______身份证号：________________________联系电话：________________就诊日期：__________病历号：__________

一、口腔洁治基本概述及临床价值

口腔洁治（俗称“洗牙”）是指通过超声振动、手工刮除、喷砂等方式清除龈上牙石、菌斑、外源性色素沉着的口腔基础治疗项目，是牙龈炎的主要治疗手段、牙周炎的基础治疗步骤，也是日常口腔维护的核心措施之一。根据2017年发布的第四次全国口腔健康流行病学调查数据显示：我国35-44岁成年人群牙石检出率达96.7%，牙龈出血检出率达87.4%，牙周袋（≥4mm）检出率达40.9%；65-74岁老年人群牙石检出率达90.3%，牙周炎患病率达53.5%，因牙周病导致的牙齿缺失占全部牙齿缺失原因的42%以上。临床研究数据证实，定期接受规范口腔洁治的人群，牙周健康率是未定期洁治人群的3.7倍，50岁后牙齿缺失率较未定期洁治人群低42%。

本机构开展的所有口腔洁治操作均符合《口腔医学技术操作规范·牙周病学分册》要求，所有器械消毒流程符合《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》（WS506-2016）国家标准，严格规避交叉感染风险。

二、术前评估内容及治疗禁忌症

医师在开展洁治前将对患者进行全身状况、口腔局部状况双重评估，患者需如实