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乳腺癌教学查房总结2026

一、完整病例资料

1.1患者基础信息

姓名：李某某，女，52岁，住院号2025xxxx，入院时间2025年8月25日09:30

主诉：发现右乳肿块1个月

1.2现病史

1月前自行触及右乳外上鸽蛋大小肿块，无疼痛、乳头溢液、内陷、皮肤破溃红肿，近半月肿块体积无明显改变。

无发热、消瘦、骨痛、咳嗽胸痛、头痛不适，饮食睡眠大小便正常，目前未绝经，月经周期规律。

1.3既往、婚育、家族史

1.3.1既往史

平素身体健康，无高血压、糖尿病、心脏病；无乳腺增生、纤维腺瘤等良性乳腺病史；无乳腺外伤、手术操作；无长期激素替代治疗；无肝炎结核，无食物药物过敏。

1.3.2个人与婚育月经史

月经：13岁初潮，周期28～30天，尚未绝经。

婚育：28岁结婚，G1P1，30岁足月初次妊娠，哺乳时长6个月，从未口服避孕药。

生活：无烟酒，无放射线长期接触史。

1.3.3肿瘤家族史

母亲55岁确诊乳腺癌，姨母患有卵巢癌，建议完善BRCA基因检测。

1.4体格检查

1.4.1阳性体征

右乳外上象限可触及2.5cm×2.0cm硬质肿块，边界模糊，活动度差，无压痛。

1.4.2阴性体征

乳房无橘皮样改变、无酒窝征；双侧腋窝、锁骨上未触及肿大淋巴结，左侧乳腺无异常。

1.5影像学辅助检查

1.5.1乳腺彩超

右乳外上