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急诊病历质量管理规范与评分细则

第一章总则

一、制定目的

为进一步规范各级各类医疗机构急诊病历书写行为，统一急诊病历质量判定标准，强化急诊诊疗全流程医疗安全管控，防范因病历书写疏漏引发的医疗风险，保障医患双方合法权益，本规范结合《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《急诊医学科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕50号）《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕8号）相关要求制定，所有条款均为强制性执行条款，无特殊例外情形。

二、适用范围

本规范适用于所有开展急诊诊疗服务的二级及以上医疗机构基层医疗机构参照执行，覆盖所有急诊接诊场景，包括120转运患者、自行就诊患者、院前急救后送入急诊患者、院内其他科室转送急诊处置患者、急诊留观患者、急诊抢救患者、急诊死亡患者、急诊转诊患者全人群的病历质量管理，所有参与急诊诊疗活动的执业医师、执业护士、医技人员、病历质控人员、医务管理人员均需严格遵守本规范要求。

三、管理职责

（一）医疗机构医务管理部门职责

1.负责牵头组建全院急诊病历质控专家组，成员不少于5人，其中急诊专业副高级及以上职称医师占比不低于60%，每15天组织一次全院范围的急诊病历专项抽查，每月发布全院急诊病历质量通报，每季度组织一次全院急诊病历书写规范全员培训，每年组织一次