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病案首页质量控制与填报规范

本规范依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发〔2016〕24号）、《疾病分类与代码国家临床版2.0》、《手术操作分类代码国家临床版3.0》、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）制定，适用于全国各级各类开展住院诊疗服务的二级及以上医疗机构，基层医疗卫生机构住院服务点可参照执行。所有涉及住院病案首页填报、质控、编码、归档的工作人员必须严格遵照本规范要求开展工作，确保病案首页数据全链条真实、准确、完整、可溯源。

第一章总则

一、规范制定目的

（一）统一全国医疗机构住院病案首页填报口径，消除不同地区、不同机构之间的填报标准差异，为国家医疗服务数据统计、DRG付费改革、公立医院绩效考核、医保基金监管等工作提供可靠的基础数据支撑。所有填报字段的溯源率必须达到100%，不得出现无原始诊疗记录支撑的填报内容。

（二）明确各岗位在病案首页全流程管理中的责任边界，将病案首页质量纳入医疗机构日常医疗质量管控体系，从制度层面减少填报错误、编码偏差、数据漏报等常见问题，逐步实现全国二级及以上医疗机构病案首页核心字段准确率稳定在95%以上的管控目标。

（三）建立可落地、可考核、可追溯的质控