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病历质量持续改进实施方案模板

为进一步强化医疗机构病历全流程质量管控，落实医疗质量安全核心制度要求，切实保障医疗安全，维护医患双方合法权益，结合各级各类医疗机构日常运行实际场景，制定本可直接落地执行的病历质量持续改进实施方案，所有二级以上医院、基层医疗卫生机构、专科诊疗机构均可根据自身床位规模、诊疗范围调整参数后直接启用。

第一章总则

一、编制依据

本方案所有管控要求均严格对齐现行国家及行业管理规范，具体包括《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）《医疗质量控制中心管理办法（试行）》《住院病历质量评定标准（2010年版）》所有条款不存在超出上述法规要求的额外管控内容，也不存在遗漏法定病历管理要求的情况。

二、适用范围

本方案适用于机构内所有临床、医技、行政后勤相关岗位人员，涵盖门急诊纸质病历、电子病历、急诊留观病历、住院病历、日间手术病历、特殊诊疗操作记录、门诊特殊慢性病随访记录全类型病历文书，覆盖医师书写、护士记录、医技报告、病案编码、病历归档全流程环节。所有在岗的执业医师、执业助理医师、规培医师、进修医师、实习医师、护理人员、医技人员、病案管理